Samenwerking die je sterker maakt

Inschrijfformulier lidmaatschap Podoplein

  

Algemene voorwaarden Podoplein

Persoonlijke informatie

Roepnaam

Voorletter(s)

Tussenvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Telefoonnummer

Mobielnummer

E-mail

Praktijk informatie

Praktijknaam

Wilt u aangeven of u een maatschap of een solopraktijk heeft?

Factuuradres (str+nr)

Postcode

Plaats

t.a.v.

In het geval dat factuur- en vestigingsadres van elkaar verschillen:  

Vestigingsadres (str+nr)

Postcode

Plaats

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

Ik geef mij op als lid van Podoplein (het lidmaatschapsgeld bedraagt €500,- per kalenderjaar) Opzeggen voor het volgend jaar kan tot 1 december van lopend kalenderjaar. 

Tell a friend